治疗耳鸣耳胀案例思考
□张红跃
辛某，女，50岁，4月21日就诊。患者耳鸣10余年，近5个多月来经常出现左耳胀，伴耳鸣，有时头晕，颈项强直，轻微怕冷，并有口苦现象，曾到某医院进行CT检查，结果显示轻微脑梗死，左耳积水严重，后在医院进行抽水手术，症状减轻，1个月后症状加重。查体脉沉弦略涩，舌质淡红苔白腻，舌底部瘀滞严重。
分析：《伤寒论》记载：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”患者颈项强直，轻微怕冷属于葛根汤证。《金匮要略》记载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”
患者舌质淡红苔白腻说明有湿，伴有头晕故用泽泻汤；龙胆草、黄芩具有泻肝胆火治口苦之功效。
处方：葛根汤合苓桂术甘汤合泽泻汤加减。葛根30克，麻黄5克，桂枝15克，白芍15克，白术20克，泽泻50克，茯苓30克，生牡蛎45克，甘草10克，龙胆草10克，黄芩10克，地龙15克。共10剂。水煎服。
5月6日，二诊：脖子硬、口苦均减轻，左耳鸣有所好转，左耳发胀，脉弦细略涩，舌质淡红苔薄白，舌底瘀滞严重。
分析：患者明明是水湿，用泽泻汤合苓桂术甘汤应该减轻，可为啥用药后没效果呢？患者脉涩，舌底瘀滞属于血瘀证，肝经的经络穴位绕耳部，说明和肝经瘀滞有关。
处方：血府逐瘀汤加减。
方药：生地黄15克，当归15克，赤芍10克，红花10克，川芎10克，桃仁10克，柴胡10克，枳实13克，甘草10克，香附15克，益母草20克，桔梗10克，肉桂5克，葛根30克，黄芪30克。共7剂，水煎服。
应用三棱针在舌下瘀滞的静脉血管进行放血，选穴为金津穴、玉液穴。
5月22日，三诊：进门患者就高兴地说：“这药就喝了3天，左边耳朵肿胀就消失了，耳鸣也好了很多!”。查体脉弦细略涩，舌质淡红苔白，舌底瘀滞较前减轻，效不更方。笔者嘱咐患者继续服药7剂，巩固治疗。
按 语
耳鸣一证病机多样，有肾精不足引起的耳窍空虚者，有清阳不升引起的耳窍不荣者，有心阳不足引起的耳窍闭塞者，有少阳枢机不利引起的耳窍不通者，有肝经湿热引起的耳窍壅塞者，有瘀血痰饮内阻引起的耳窍不通者等。多种病因混合，虚实夹杂。临证当证机相合，方证对应。
该患者耳鸣、耳胀5个月，病时虽长，但切勿只当虚证。首诊颈项强直，怕冷，即是表寒闭塞，用葛根汤解表舒筋；左耳积水，头晕，苔腻，即是痰饮上扰清窍，清阳不升，用苓桂术甘汤合泽泻汤逐饮升清利窍；口苦即胆火上溢，用龙胆草、黄芩，清肝胆火。因在治疗中忽略了瘀血一证，余证减轻，而耳鸣、耳胀却未减轻。二诊时应用血府逐瘀汤逐瘀利水，主症大减。首诊的解表利水清火恰恰为逐瘀奠定了基础，该患者瘀血、痰饮、胆火，多种病因所致，并非单一化瘀能治愈的。
中医精髓为辨证论治，不能以书本固定之疾病治法而局限了思路。
(作者供职于河南省偃师市高龙镇左村集体卫生室), http://www.100md.com
辛某，女，50岁，4月21日就诊。患者耳鸣10余年，近5个多月来经常出现左耳胀，伴耳鸣，有时头晕，颈项强直，轻微怕冷，并有口苦现象，曾到某医院进行CT检查，结果显示轻微脑梗死，左耳积水严重，后在医院进行抽水手术，症状减轻，1个月后症状加重。查体脉沉弦略涩，舌质淡红苔白腻，舌底部瘀滞严重。
分析：《伤寒论》记载：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”患者颈项强直，轻微怕冷属于葛根汤证。《金匮要略》记载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”
患者舌质淡红苔白腻说明有湿，伴有头晕故用泽泻汤；龙胆草、黄芩具有泻肝胆火治口苦之功效。
处方：葛根汤合苓桂术甘汤合泽泻汤加减。葛根30克，麻黄5克，桂枝15克，白芍15克，白术20克，泽泻50克，茯苓30克，生牡蛎45克，甘草10克，龙胆草10克，黄芩10克，地龙15克。共10剂。水煎服。
5月6日，二诊：脖子硬、口苦均减轻，左耳鸣有所好转，左耳发胀，脉弦细略涩，舌质淡红苔薄白，舌底瘀滞严重。
分析：患者明明是水湿，用泽泻汤合苓桂术甘汤应该减轻，可为啥用药后没效果呢？患者脉涩，舌底瘀滞属于血瘀证，肝经的经络穴位绕耳部，说明和肝经瘀滞有关。
处方：血府逐瘀汤加减。
方药：生地黄15克，当归15克，赤芍10克，红花10克，川芎10克，桃仁10克，柴胡10克，枳实13克，甘草10克，香附15克，益母草20克，桔梗10克，肉桂5克，葛根30克，黄芪30克。共7剂，水煎服。
应用三棱针在舌下瘀滞的静脉血管进行放血，选穴为金津穴、玉液穴。
5月22日，三诊：进门患者就高兴地说：“这药就喝了3天，左边耳朵肿胀就消失了，耳鸣也好了很多!”。查体脉弦细略涩，舌质淡红苔白，舌底瘀滞较前减轻，效不更方。笔者嘱咐患者继续服药7剂，巩固治疗。
按 语
耳鸣一证病机多样，有肾精不足引起的耳窍空虚者，有清阳不升引起的耳窍不荣者，有心阳不足引起的耳窍闭塞者，有少阳枢机不利引起的耳窍不通者，有肝经湿热引起的耳窍壅塞者，有瘀血痰饮内阻引起的耳窍不通者等。多种病因混合，虚实夹杂。临证当证机相合，方证对应。
该患者耳鸣、耳胀5个月，病时虽长，但切勿只当虚证。首诊颈项强直，怕冷，即是表寒闭塞，用葛根汤解表舒筋；左耳积水，头晕，苔腻，即是痰饮上扰清窍，清阳不升，用苓桂术甘汤合泽泻汤逐饮升清利窍；口苦即胆火上溢，用龙胆草、黄芩，清肝胆火。因在治疗中忽略了瘀血一证，余证减轻，而耳鸣、耳胀却未减轻。二诊时应用血府逐瘀汤逐瘀利水，主症大减。首诊的解表利水清火恰恰为逐瘀奠定了基础，该患者瘀血、痰饮、胆火，多种病因所致，并非单一化瘀能治愈的。
中医精髓为辨证论治，不能以书本固定之疾病治法而局限了思路。
(作者供职于河南省偃师市高龙镇左村集体卫生室), http://www.100md.com